Paraganglioma

I Paragangliomi o tumori glomici sono tumori benigni che originano da alcuni corpuscoli deputati al controllo della pressione sanguigna distribuiti lungo il decorso di alcuni nervi a livello dell'orecchio medio e della base cranica.

 

Il prof. Mario Sanna ci parla del paraganglioma.

Cos’è il paraganglioma?

E' un raro tumore neuroendocrino che può svilupparsi in vari distretti del corpo (inclusa la testa, il collo, il torace e l’addome. Circa il 97% dei casi è benigno ed è asportabile mediante chirurgia. Sebbene venga ancora chiamato Tumore Glomico o Chemodectoma, il termine Paraganglioma è quello attualmente accettato e preferibile. E’ possibile definire 3 tipi di lesione: il Glomo Timpanico e Giugulare, Il Paraganglioma Carotideo (o Tumore del Glomo Carotideo) ed il Paraganglioma Vagale.

I Paragangliomi sono riccamente vascolarizzati le cui dimensioni e localizzazione possono determinare vari sintomi, da acufeni pulsanti, ad ipoacusia ad alterazioni funzionali dei nervi Cranici.

A seconda del luogo di origine dei Paragangliomi e del successivo accrescimento vengono distinti nei seguenti tipi:

Paraganglioma classe A - Tumore limitato alla cassa timpanica
Paraganglioma classe B - Tumore esteso all'ipotimpano e alla mastoide
Paraganglioma classe C - Tumore che coinvolge la Base Cranica.

La terapia del Paraganglioma è chirurgica.

Dove nasce e come si sviluppa il paraganglioma?

In base alla localizzazione, i paragangliomi vengono suddivisi seguendo una classificazione, che ha delle implicazioni terapeutiche molto importanti.

Classe A - paraganglioma timpanico (limitato alla cassa timpanica)

Classe B - paraganglioma timpano-mastoideo (estensione all’ipotimpano ed alla mastoide)

Classe C - paraganglioma timpano-giugulare (coinvolgimento della base del cranio)

C1: estensione limitata al tratto verticale della carotide interna

C2: estensione limitata al ginocchio della carotide interna

C3: estensione limitata al tratto orizzontale della carotide interna

C4: coinvolgimento dell’area del forame lacero anteriore

Se tumori di classe C si estendono intracranialmente tale estensione può essere classificata in De (extradurale) e Di (intradurale)

Esistono altri due tipi di paragangliomi, i paragangliomi cervicali:

1. paraganglioma vagale: localizzato nel collo a livello del nervo vagale

2. paraganglioma carotideo: alizzato nel collo a livello della biforcazione carotidea

Quali sono i sintomi del paraganglioma?

A causa della loro ricca vascolarizzazione (l’intera massa tumorale è piena di sangue) questi tumori danno origine ad un disturbo abbastanza specifico: l’acufene pulsante (rumore pulsante nell’orecchio). Naturalmente le dimensioni e la localizzazione del tumore determinano la presenza di altri sintomi, primo fra tutti l’ipoacusia. In casi di paragangliomi estesi (di classe C per intenderci), è possibile, seppur raramente, il rilievo di sintomi quali la disfonia (alterazione del timbro della voce), la disfagia (difficoltà alla deglutizione), l’impossibilità al sollevamento della spalla, al movimento della lingua ed una paralisi dell’emivolto in corrispondenza del lato affetto.

Come si diagnostica il paraganglioma?

Nella maggior parte dei casi la diagnosi è clinica. E’ evidente all’otoscopia una massa retrotimpanica di colore rosso, pulsante (spesso in modo sincrono ai battiti cardiaci), che occupa porzioni (in particolare quella inferiore) o la totalità dell’area timpanica.

E’ assolutamente controindicato effettuare una biopsia diagnostica sia a livello ambulatoriale sia in sala operatoria per il rischio di elevato sanguinamento. Saranno infatti gli esami radiologici successivi a confermare il sospetto diagnostico.

La TC ad alta risoluzione dell’osso temporale e della base cranica permette, in caso di paragangliomi di classe A o B, di confermare l’estensione alla sola cassa del timpano o alla mastoide. In caso di paraganglioma di classe C, questo esame radiologico permette di valutare il grado di interessamento del tratto intrapetroso (cioè all’interno dell’osso temporale, nel quale è contenuto l’orecchio) dell’arteria carotide interna. Questo ha una valenza fondamentale per programmare sia l’intervento chirurgico più adeguato, sia per mettere al sicuro l’arteria carotide interna (struttura vitale) prima dell’asportazione del paraganglioma.

La RM dell’encefalo e base cranica con mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio), permette un’ulteriore conferma diagnostica e soprattutto una differenziazione rispetto ad altre neoplasie della base cranica. Il paraganglioma, per la sua intensa vascolarizzazione interna, presenta un segnale tipico definito “sale e pepe”, che permette di distinguerlo da altre lesioni (per esempio neurinomi o meningiomi del forame giugulare).

Sempre in caso di paragangliomi più estesi (classe C), altri esami complementari (arteriografia ed angio TC o angio RM) permettono di quantificare la vascolarizzazione e comprendere il rapporto con le strutture vitali.

Qual è la gestione terapeutica del paraganglioma?

La terapia è strettamente correlata alla classificazione, oltre all’età ed ai sintomi riferiti dal paziente.

  • Paraganglioma timpanico (classe A). E’ un piccolo paraganglioma localizzato esclusivamente nella cassa timpanica, visibile otoscopicamente come una massa rossastra retrotimpanica. In rapporto alle dimensioni viene rimosso attraverso il condotto uditivo esterno, oppure può richiedere un’incisione retroauricolare. In entrambi i casi è necessario sollevare la membrana timpanica per avere accesso alla cassa timpanica. L’intervento necessita di 1 notte di degenza.

  • Paraganglioma timpano-mastoideo (classe B). Oltre a coinvolgere la cassa timpanica si estende all’ipotimpano ed alla mastoide. La sua rimozione necessita sempre di un’incisione retroauricolare. Può essere anche necessario rimuovere gli ossicini ed eseguire l’intervento in 2 tempi (il secondo per la ricostruzione della catena ossiculare). Talvolta bisogna abbattere la parete posteriore del condotto uditivo ed eseguire quindi una timpanoplastica aperta, con conseguente allargamento del condotto.

In casi particolarmente estesi può essere necessario eliminare completamente l’orecchio esterno e medio, obliterando la cavità residua con grasso addominale e chiudendo a cul di sacco il condotto uditivo esterno. L’intervento viene quasi sempre eseguito in anestesia generale e necessita di 2-3 giorni di degenza.

  • Il paraganglioma timpano-giugulare (classe C) necessita di un capitolo a parte.

Qual è la gestione del paraganglioma timpano giugulare (classe C)?

Il paraganglioma timpano giugulare (classe C) costituisce un tumore importante a causa della sua localizzazione a livello del forame giugulare. Quest’ultimo è un forame osseo situato in un’area della base cranica ricca di importanti strutture nervose e vascolari. Più precisamente vi transitano: 1) il nervo glosso-faringeo che contribuisce alla funzione della deglutizione, 2) il nervo vago che ha molteplici funzioni, le più importanti delle quali sono quelle di movimento della corda vocale (fonazione) e della deglutizione; 3) il nervo accessorio responsabile di parte del movimento di sollevamento della spalla; 4) il bulbo della giugulare, vena che drena la maggior parte del sangue proveniente dalla metà della testa.

Essendo il forame giugulare situato subito inferiormente all’orecchio medio è molto frequente una crescita del tumore all’interno della cassa timpanica con il conseguente manifestarsi di sintomi quali ipoacusia ed acufene pulsante. La presenza del tumore nella cassa lo rende quasi sempre visibile otoscopicamente. Nel corso della loro estensione poi questi tumori possono giungere ad interessare altre strutture, quali l’arteria carotide interna, che è la più importante arteria che porta sangue al cervello, il nervo ipoglosso che permette il movimento di metà lingua, l’orecchio interno nelle sue componenti uditiva e dell’equilibrio (vestibolare) ed il nervo facciale, che controlla il movimento dei muscoli di metà faccia. Più raro è il coinvolgimento di altri nervi, quali quelli deputati alla motilità dell’occhio, e dell’arteria vertebrale. Il coinvolgimento dei vari nervi da parte del tumore non significa che detti nervi non funzionino, anzi spesso la loro funzionalità preoperatoria è normale.

Solitamente il paraganglioma attraversa il forame giugulare per cui risulta composto da una parte intracranica e da una parte extracranica (nel collo).

Quando il tumore si estende internamente alla dura (lo strato più esterno delle meningi) e quindi entra in contatto con le strutture cerebrali, può essere necessario suddividere l’intervento in due distinti tempi chirurgici, da eseguirsi a circa 6 mesi di distanza. Questo per diminuire il rischio postoperatorio di una fuoriuscita del liquido che avvolge il cervello (liquorrea) e di conseguenza il rischio di una possibile meningite.

Valutazione pre-operatoria

Per la complessità di questo tipo di tumore una corretta valutazione necessita di un approfondito esame otoneurologico completato da test audiologici, ed in particolare di un accurato studio radiologico mediante TC ad alta risoluzione e RM. I due esami sono complementari in quanto il primo permette un’accurata valutazione dell’erosione ossea, mentre il secondo attraverso l’infusione di un mezzo di contrasto paramagnetico permette di visualizzare l’estensione tumorale a livello intracranico e nel collo.

Trattamento pre-opearatorio

La ricca vascolarizzazione del tumore necessita di alcuni particolari accorgimenti preoperatori. I primi 2 vengono effettuati di routine in tutti i pazienti affetti da paraganglioma timpano-giugulare; gli altri vengono riservati solo a paragangliomi con estensione particolare.

Arteriografia. Consiste in uno studio radiologico del sistema vascolare che si effettua in anestesia locale tramite l’introduzione di un mezzo di contrasto iodato attraverso un’arteria della coscia (arteria femorale).

L’arteriografia dà importantissime informazioni sulla natura del tumore, sulla sua vascolarizzazione, sui rapporti con le strutture vicine e permette di individuare con esattezza le arterie che portano il sangue al tumore. L’esame permette inoltre di studiare le vene che drenano il sangue della testa. In casi particolari il principale scarico venoso risulta essere proprio il bulbo della giugulare del lato da operare.

Non essendo possibile risparmiare questo vaso nel corso dell’intervento, in tale situazione è consigliabile rinviare l’operazione, per evitare problemi dovuti alla stasi venosa cerebrale.

Generalmente la crescita del tumore comporta una lenta chiusura del bulbo della giugulare con contemporaneo sviluppo compensatorio di vasi secondari, il che rende possibile l’esecuzione dell’intervento.

Embolizzazione. Con tale procedura si provvede a chiudere i vasi che portano sangue al paraganglioma, attraverso il posizionamento di piccole particelle o spirali metalliche all’interno dei vasi stessi. Viene effettuata in anestesia generale per mezzo dell’inserzione di una sottile sonda che attraverso l’arteria femorale viene fatta risalire fino ai vasi interessati.

Affinché tale trattamento abbia la massima efficacia va eseguito nelle 72 ore che precedono l’intervento, e necessita di un ricovero.

Rinforzo con Stent. Alcune estensioni tumorali comportano dei significativi rischi di rottura accidentale della carotide nel corso dell’intervento. Allo scopo di ridurre tali rischi si può decidere di rinforzare la parete del tratto di carotide interessata attraverso l’introduzione di un Stent. Anche questa è una procedura che si effettua attraverso l’arteria femorale e va eseguita circa 40 giorni prima del previsto intervento.

Occlusione con palloncino. Quando la carotide è particolarmente a rischio nel corso dell’intervento vengono posizionati dei palloncini staccabili all’interno dell’arteria interessata, allo scopo di occluderla definitivamente. Tale procedura va eseguita almeno 30 giorni prima dell’intervento chirurgico, così da dar modo al cervello di abituarsi alla nuova situazione di apporto sanguigno.

Non tutti i pazienti sono in grado di tollerare tale procedura, che deve sempre essere preceduta da un test di occlusione. Quest’ultimo consiste nell’introduzione attraverso l’arteria femorale di una piccola sonda recante all’estremità un palloncino. Tale palloncino viene gonfiato una volta raggiunta la giusta posizione all’interno dell’arteria interessata. Per circa ½ h viene quindi controllato lo stato neurologico del paziente per valutare se l’apporto sanguigno proveniente dagli altri vasi è sufficiente per irrorare le strutture cerebrali.

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico più frequentemente usato nella rimozione di questo tipo di paraganglioma è detto via infratemporale tipo A. L’incisione parte da sopra l’orecchio e si estende fino al collo. Nel corso dell’intervento il nervo facciale, anche quando non è coinvolto dal tumore, deve essere spostato dal suo canale osseo, allo scopo di avere un accesso migliore all’area interessata dal tumore.

Questo spostamento comporta un deficit temporaneo, più o meno completo, della funzionalità del nervo, con buon recupero funzionale nel giro di qualche mese nella maggior parte dei casi.

Quando il nervo facciale risulta invaso dal tumore è necessario rimuovere la parte coinvolta e quindi ricostruirla con un innesto di un altro nervo (generalmente prelevato da una caviglia). In questo caso il recupero della funzionalità della metà faccia è protratto nel tempo e sempre parziale.

L’udito, quasi sempre compromesso dal tumore stesso, non è mai recuperabile, essendo necessaria una rimozione della membrana timpanica e del sistema degli ossicini con chiusura a cul di sacco del condotto uditivo esterno.

Spesso, a causa dell’estensione tumorale, è anche necessario sacrificare l’orecchio interno, con conseguente sordità totale dal lato operato.

Salvare i nervi coinvolti durante l’intervento di rimozione del tumore è particolarmente difficile. Quando i nervi coinvolti vengono sacrificati si hanno dei problemi nel postoperatorio, in particolare legati alle difficoltà di deglutizione, col rischio che del cibo possa finire nei polmoni provocando una polmonite.

Tali difficoltà vengono generalmente superate velocemente nei pazienti giovani (nel giro di 5-6 giorni), con più difficoltà negli anziani, tanto che in alcuni casi è preferibile eseguire una rimozione tumorale parziale o il semplice follow-up clinico e radiologico piuttosto che rischiare di ledere i nervi.

Una paralisi dei nervi già presente prima dell’intervento in quanto provocata dal paraganglioma rende più semplice il periodo postoperatorio. Questo perchè il paraganglioma generalmente provoca delle paralisi graduali che vengono compensate molto meglio dall’organismo rispetto ad una paralisi improvvisa quale si ha frequentemente in seguito all’intervento. In alcuni casi il tumore invade una parte di osso (condilo occipitale) deputata alla stabilizzazione della testa. Quando nel corso dell’intervento risulta necessario rimuovere tale osso, nel postoperatorio viene usato un collare a scopo precauzionale. In caso di instabiltà permanente del capo è indicato eseguire un successivo intervento per fissare la testa alla colonna cervicale (evento rarissimo).

Nei casi di importante invasione intradurale questa componente viene lasciata in sede per essere rimossa nel corso di un secondo tempo chirurgico. Quest’ultimo viene eseguito a 3-4 mesi di distanza attraverso un accesso simile al primo intervento ma senza l’estensione al collo. La stadiazione riduce significativamente il rischio di una liquorrea al collo, difficilmente controllabile.

Al termine dell’intervento la cavità chirurgica viene riempita con del grasso prelevato dall’addome.

Trattamenti alternativi del paraganglioma

I paragangliomi timpano-giugulari, per quanto insidiosi, sono tumori benigni a lenta crescita. In caso di funzionalità normale dei nervi cranici inferiori (quindi assenza di difonia e disfagia con motilità laringea normale) ed in pazienti anziani (> 65-70 anni), può essere consigliabile il semplice controllo radiologico. Il follow-up radiologico viene eseguito 1 volta all’anno con TC e RM o più semplicemente con una RM con mezzo di contrasto.

Per quanto riguarda l’utilizzo della radioterapia, questa trova indicazione in pazienti anziani o in caso di residui tumorali a livello del seno cavernoso (si tratta di residui chirurgici di paraganglioma timpano- giugulare esteso oltre il forame lacero anteriore, la cui eventuale asportazione chirurgica comporterebbe, oltre al rischio di sanguinamento, una lesione dei nervi che regolano la motilità oculare).

Il trattamento radioterapico non è curativo, ma danneggiando i vasi che portano sangue al tumore, generalmente tende a bloccarne la crescita per qualche anno.

Un’exeresi chirurgica successiva ad un trattamento radioterapico può risultare molto complessa.

Inoltre, recenti studi molecolari svolti dal nostro Gruppo stanno evidenziando come il paraganglioma presenti delle caratteristiche biologiche tali da conferire radioresistenza (cioè, dopo un’iniziale stop alla crescita tumorale per necrosi del tessuto tumorale periferico, si verificherebbe uno stimolo alla crescita tumorale indotto dalla radioterapia stessa).

Il Paraganglioma Carotideo

Il paraganglioma carotideo origina nel collo a livello della biforcazione carotidea.

Normalmente si manifesta come tumefazione asintomatica, talvolta producendo un deficit dei nervi cranici. Altre volte la presenza di questo tipo di paraganglioma viene diagnosticata nel corso di studi angiografici condotti su pazienti affetti da paragangliomi multipli.

La caratteristica radiologica principale, a causa della sua sede di origine è l’allargamento della biforcazione carotidea, visibile sia alla TC che alla RMI ed in particolare negli studi angiografici.

Il trattamento chirurgico è la modalità terapeutica principale e viene effettuato attraverso un approccio esclusivamente al collo. Naturalmente le difficoltà tecniche sono principalmente legate alle dimensioni del tumore ed al conseguente coinvolgimento delle carotidi. Nei casi più complessi può essere necessario un trattamento preoperatorio mediante inserzione di uno stent carotideo, come descritto nel paragrafo sui paragangliomi timpano-giugulari.

Quali sono i rischi dell’intervento chirurgico?

La differenziazione tra paraganglioma timpanico e timpano-mastoideo con il paraganglioma timpano-giugulare va eseguita anche per quanto riguarda i rischi dell’intervento chirurgico.

L’intervento di rimozione dei paragangliomi di classe A e B rientra nella chirurgia dell’orecchio medio con rischi analoghi a quelli di una timpanoplastica, quali:

  1. Infezione

  2. Peggioramento dell’udito

  3. Vertigini

  4. Perforazione della membrana timpanica

Estremamente rara la possibilità di complicanze più gravi quali fuoriuscita di liquido cerebrale, meningite, ascesso cerebrale ed un danno chirurgico del nervo facciale con conseguente paralisi di metà faccia.

Per quanto riguarda il paraganglioma di tipo C, i principali rischi chirurgici sono:

  1. Peggioramento della sordità/Sordità totale nel lato operato

  2. Paralisi/Paresi temporanea del facciale

  3. Disfagia (difficoltà all’alimentazione)

  4. Disfonia (diminuzione del tono della voce)

  5. Difficoltà al sollevamento della spalla

  6. Paralisi di metà lingua

  7. Polmonite “ab ingestis”

  8. Liquorrea (fuoriuscita del liquido in cui è immerso il cervello):

In caso di lesione con importante coinvolgimento della carotide interna o con estensione intradurale si possono verificare, seppur in percentuali bassissime:

  1. Morte

  2. Deficit neurologici importanti quali l’emiplegia (paralisi di metà corpo) temporanei o permanenti

L’assistenza al paziente operato di paraganglioma

Nell’ipotesi di un decorso post operatorio normale ed in mani esperte il paziente operato di paraganglioma di tipo C viene assistito nelle prime 18-24 ore post-operatorie in terapia intensiva/subintensiva. La valutazione clinica seguita dall’esecuzione di una TC encefalo post-operatoria il giorno successivo all'intervento permette di verificare l’assenza di complicanze immediate (in particolare sanguinamenti in atto o complicanze a carico delle strutture encefaliche) ed il conseguente trasferimento presso il reparto di degenza ordinaria. Seguirà circa una settimana di ricovero ospedaliero. In caso di paralisi dei nervi deputati alla deglutizione e alla voce, per diminuire il rischio di polmonite, è consigliato alimentarsi con cibi semi solidi (frullati di frutta, crème caramel, etc.) finché non si sia raggiunto un buon grado di compenso. Il paziente inizierà comunque già durante il ricovero un iter di riabilitazione logopedica per normalizzare sia la funzione fonatoria sia quella deglutitoria. Il trattamento riabilitativo andrà proseguito a domicilio fino ad avvenuto compenso. In caso di mancato recupero, un piccolo intervento sul laringe (iniezione di grasso o materiale artificiale a livello della corda vocale), può migliorare la condizione clinica.

Non dovranno essere sollevati dei pesi per circa due mesi dopo l’intervento onde diminuire la possibilità di insorgenza di liquorrea tardiva.

In caso di paralisi del facciale l’occhio andrà protetto con lacrime artificiali, unguenti, apposito occhialino o peso palpebrale e periodici controlli oculistici fino al recupero della chiusura palpebrale. E’ sconsigliato di sottoporsi a stimolazioni elettriche dei muscoli paralizzati, in quanto tale procedura comporta una fibrosi muscolare con postumi permanenti. Dal momento in cui il paziente avverte l’inizio del recupero della motilità, può essere utile eseguire dei movimenti di fronte allo specchio, tentando di mantenere la simmetricità del volto. In caso di vertigini postoperatorie la precoce mobilizzazione accelera il compenso vestibolare. Per completare tale compenso il paziente è invitato a ripetere i movimenti che gli risultano più fastidiosi.

L’importanza di un centro di eccellenza per la cura del paraganglioma

Quanto descritto in precedenza conferma quanto la chirurgia del neurinoma del nervo acustico necessiti di esperienza e altissima specializzazione. Solo equipe dotate di competenze oto-neurochirurgiche ed un sistema di assistenza clinica, radiologica e riabilitativa può garantire al paziente risultati ottimali limitando al minimo la possibilità di complicanze post-chirurgiche.

Il Gruppo Otologico, attivo dal 1983, ha contribuito nel corso degli anni a sviluppare tecniche chirurgiche innovative che hanno permesso di ridurre non solo la mortalità ma anche lo morbidità dell’intervento (per morbidità si intende l’incidenza di complicanze post-operatorie serie ed invalidanti per il paziente).

Con circa 600 paragangliomi trattati chirurgicamente nel corso di questi anni ed oltre 70 casi sottoposti a semplice monitoraggio radiologico, il Gruppo Otologico rappresenta uno dei centri di riferimento a livello mondiale per la cura e la gestione di questa patologia.

Exeresi Paraganglioma.

Nel video, exeresi di un paraganglioma B2, che occupa l'orecchio medio estendendosi all'ipotimpano e alla mastoide. Tale neoformazione infiltra frequentemente la parte mediale del segmento mastoideo nel nervo facciale. La rimozione nel video è stata totale con conservazione del nervo facciale.

 

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